岐阜県総合医療センターにおいて、下記のとおり、医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した事案が発生しましたので、ご報告いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　概　要

　・日　時　 令和7年6月27日(金) 正午

　・場　所　 産婦人科外来

　・紛失物　 10％中性緩衝ホルマリン液7ml １本

２　経　過

  ・6月24日(火)　16時45分

　　産婦人科看護師が病理検査室から6月25日(水)分のホルマリン容器（7ml）20個を受領し、

　　産婦人科外来診察室内の保管庫に保管した。

　・6月25日(水)

　　8時頃、産婦人科看護師が診療の準備のため、ホルマリン容器（7ml）を取り出そうとしたところ、19

　　個しかなく、１個不足していることに気づき、調査を始めた。

     なお、産婦人科の医師及び関係する看護師に確認したが、保管庫から持ち出した者はいなかった。

　　以降、6月27日(金)の午前中まで、産婦人科外来の診察室内及び関係部署を捜したが、ホルマリン

　　容器（7ml）は見つからなかった。

　・6月27日(金)　14時頃

　　岐阜市保健所に医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した旨を報告した。

　　岐阜中警察署に医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した旨を通報した。

　　その後、夕方まで岐阜中警察署による職員への事情聴取及び現場確認が行われた。

３　再発防止策

　　ホルマリン液等の毒劇物及び化学物質の管理方法について、職員へ周知徹底を図る。

［病院長のコメント］

　　　このたびは、医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失したことについて、心よりお詫び申し上げます。

　　毒劇物及び化学物質の管理方法について職員へ周知徹底し、再発防止に努めてまいります。

（参　考）

「10％中性緩衝ホルマリン液」

　　ホルマリン原液をリン酸緩衝液で希釈することで、phを中性域に調節したもので、病理診断の際、

　　病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。ホルムアルデヒドとして3.7％を含有する。