院内感染対策に関する基本的考え方

　当院の院内感染対策は、院内において感染症の患者と易感染状態の患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的ケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にすることの視点に立ち、すべての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の視点に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別予防策を実践する。

　個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指す。

　また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価して事例を発生させた感染対策システム上の不備に注目し、その原因を究明し、改善していく。

　さらに、院内感染の発生事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。

　こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

　院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。

　院内感染対策委員会は感染対策部会、看護感染防止委員会の活動を支援するとともに、対策を要する事案の解決のための方策を策定する。

院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

　院内感染防止委員会（教育・研修部会）は、全職員を対象に講習会を年に2回以上定例開催する。この講習会では院内感染対策に関する教育と実習を行う。

　感染管理認定看護師は、必要な場合に部署単位、個人、全職員を対象に研修会を開催する。また、感染予防エキスパートクラブ員と看護感染防止委員会担当者対象に研修会を開催する。

感染症発生状況の報告に関する基本方針

　院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発症する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。

　臨床検査部において、病院内各部署の微生物学的検査に係る状況を記した、「感染情報レポート」を毎週1回程度作成し、その都度委員長に報告する。また、院内感染防止委員会へも報告し、その後院内に公示する。

院内感染症発生時の対応に関する基本方針

　職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には感染防止委員会に報告する。感染防止委員会は詳細の把握に努め、必要な場合には専門家の招集を行い、対策に介入する。

当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

　本指針は、サイボウズを通じ全職員が閲覧できる。また、病院ホームページにおいて一般公開する。

院内感染対策推進のための必要なその他の基本方針

職員に当院の院内感染対策を周知するため、委員会が定めた院内感染対策マニュアルを各部署に配布しているので、職員はマニュアルに基づいて感染対策を実施する。

職員は、感染対策上の疑義が解消されない場合に感染防止委員会に質問できる。