診療記録（カルテ）開示をご希望される方へ

診療記録（カルテ）の開示について

当センターでは、『地方独立行政法人岐阜県総合医療センター「診療情報の提供に関する指針」』に基づき、患者さんの診療記録等を開示・写しの提供を行っております。

ご希望される方は下記の内容を確認いただき、必要書類をご準備の上お申し込みください。

開示請求が可能な範囲

当センターで診療を目的として作成又は取得した、診療録、看護記録、検査結果、X線写真等

下記に該当の場合は全部又は一部開示しない場合があります。

開示申請できる方

患者本人

代理人（未成年者若しくは成年後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人）
下記の場合は本人の同意書が必要となります。
①未成年のうち15歳以上18歳未満の場合
②満7歳以上満15歳未満で当センターが本人の同意を必要と判断した場合

患者本人が死亡した場合の遺族（患者本人の配偶者、子、父母及びこれらに準ずる者）

患者のケアを行っている親族又はこれに準ずる者のうち、理事長が認める者

必要書類

保有個人情報開示請求書と下記必要書類をご準備の上、お申込みください。

申請者	必要書類
患者本人	本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）
法定代理人（未成年者の保護者等）	申請者の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）患者本人と申請者の関係を示す書類（戸籍謄本、住民票等、申出日の30日以内に取得の原本）
ご遺族	患者本人の死亡が確認できる書類（当センター以外で死亡の場合）申請者の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）患者本人と申請者の関係を示す書類（戸籍謄本、住民票等、申出日の30日以内に取得の原本）
任意代理人弁護士事務所保険会社成人の患者が委任した家族等	申請者の本人確認書類（運転免許証、弁護士身分証明書、社員証等）患者本人の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）患者本人の委任状（申出日の30日以内に作成の原本）

開示の流れ

原則、当センター窓口での受付・受け取りのみとなります。
郵送で開示申込み等をご希望の場合は下記担当までご連絡ください。

受付時間	平日 9:00～16:00 受付場所:本館1階総合案内

開示媒体

金額（税込）

A4紙

1枚につき10円

CD-R

1枚につき100円

DVD-R

1枚につき120円

申請者	必要書類
患者本人	本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）
法定代理人（未成年者の保護者等）	申請者の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）患者本人と申請者の関係を示す書類（戸籍謄本、住民票等、申出日の30日以内に取得の原本）
ご遺族	患者本人の死亡が確認できる書類（当センター以外で死亡の場合）申請者の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）患者本人と申請者の関係を示す書類（戸籍謄本、住民票等、申出日の30日以内に取得の原本）
任意代理人弁護士事務所保険会社成人の患者が委任した家族等	申請者の本人確認書類（運転免許証、弁護士身分証明書、社員証等）患者本人の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険の資格確認書等）患者本人の委任状（申出日の30日以内に作成の原本）

診療記録（カルテ）の開示について