〒500-8717 岐阜県岐阜市野一色4-6-1 TEL.：058-246-1111
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診療記録(カルテ)開示を
ご希望される方へ
診療記録（カルテ）の開示について
当院では、『地方独立行政法人岐阜県総合医療センター「診療情報の提供に関する指針」』に基づき、患者さんの診療記録等を開示・写しの提供を行っております。
ご希望される方は下記の内容を確認いただき、必要書類をご準備の上お申し込みください。
開示請求が可能な範囲
当院で診療を目的として作成又は取得した、診療録、看護記録、検査結果、X線写真等
※保存期限を過ぎた診療記録については開示できない場合があります。
※電子カルテシステム内に保管されていない画像データ等は開示できませんのでご了承ください。
※他の医療機関等で作成された文書等は開示の対象外となる場合があります。
| 下記に該当の場合は全部又は一部開示しない場合があります。 | |
| （１） | 患者本人に対しての治療効果等への悪影響が認められる場合 |
| （２） | 患者本人以外の者の情報であって、当該患者本人以外の者の正当な利益が損なわれると認められる場合 |
| （３） | その他、診療記録の開示をしないことに相当な理由が認められる場合 |
開示申請できる方
（１） 患者本人
（２） 代理人（未成年者若しくは成年後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人）
下記の場合は本人の同意書が必要となります。
①未成年のうち15歳以上18歳未満の場合
②満7歳以上満15歳未満で当院が本人の同意を必要と判断した場合
（３） 患者本人が死亡した場合の遺族（患者本人の配偶者、子、父母及びこれらに準ずる者）
（４） 患者のケアを行っている親族又はこれに準ずる者のうち、理事長が認める者
必要書類
保有個人情報開示請求書と下記必要書類をご準備の上、お申込みください。
| 申請者 | 必要書類 |
| 患者本人 |
□本人確認書類 （個人番号カード、運転免許証、健康保険証等） |
|
法定代理人 （未成年者の保護者等） |
□申請者の本人確認書類 （個人番号カード、運転免許証、健康保険証等） □患者本人と申請者の関係を示す書類 （戸籍謄本、住民票等、申出日の30日以内に取得の原本） |
| ご遺族 |
□申請者の本人確認書類 （個人番号カード、運転免許証、健康保険証等） □患者本人と申請者の関係を示す書類 （戸籍謄本、住民票等、申出日の30日以内に取得の原本） □患者本人の死亡が確認できる書類（当院以外で死亡の場合） |
|
任意代理人 ・弁護士事務所 ・保険会社 ・成人の患者が委任した家族等 |
□申請者の本人確認書類 （運転免許証、弁護士身分証明書、社員証等） □患者本人の本人確認書類 （個人番号カード、運転免許証、健康保険証等） □患者本人の委任状（申出日の30日以内に作成の原本） |
| ※ | 委任状は当院所定のものでなくても構いません。（委任者の押印が必要です。） |
| ※ | 開示希望期間のカルテ情報と現在の氏名、住所等の相違がある場合は別途書類が必要となる場合があります。 |
様式
開示の流れ
原則、当院窓口での受付・受け取りのみとなります。
郵送で開示申込み等をご希望の場合は下記担当までご連絡ください。
| 受付時間：平日 9：00～16:00 受付場所：本館1階 総合案内 | |
| １． | 開示に必要な書類を持参の上、総合案内へお越しいただき、カルテ開示手続きで来院の旨お伝えください。 |
| ２． | 申請受理から2週間程度で「開示申請に対する回答」を電話にてご連絡します。 |
| ３． | 開示書類をお渡ししますので、受付時間内に総合案内へお越しください。コピー代入金後、診療録の写しをお渡しします。 |
料金
| 開示媒体 | 金額（税込） |
| A4紙 | 1枚につき10円 |
| CD-R | 1枚につき100円 |
| DVD-R | 1枚につき120円 |
※開示媒体はデータの保存方法・データ量によって異なります
担当
〒500-8717
岐阜県岐阜市野一色4-6-1
岐阜県総合医療センター
医事課 診療情報管理担当
TEL：058-246-1111（内線 6012、6007）
最終更新日：2023/09/20