膵がんについて
膵臓から発生した癌のことを一般に膵がんと呼びます。膵臓は胃の後ろにある長さ20cmほどの細長い臓器で、右側は十二指腸に囲まれており、左の端は脾臓に接しています。膵臓にできる癌のうち90％以上は外分泌に関係した細胞、特に膵液を運ぶ膵管の細胞から発生します。これを特に膵管がんといいます。普通、膵がんといえばこの膵管がんのことをさします。
わが国では、毎年40,000人以上の方が膵がんで亡くなっています。しかし、残念なことに、その診断と治療はいまだに難しいことが知られています。膵臓は身体の真ん中にあり、胃・十二指腸・小腸・大腸・肝臓・胆嚢・脾臓などに囲まれているため、癌が発生しても見つけるのが非常に難しいのです。また、早い段階では特徴的な症状もありません。このような理由で、胃がんや大腸がんのように早期のうちに見つかるということはほとんどありません。（糖尿病、慢性膵炎、ご家族で膵がんが多い方は一般的に発がんしやすいとされています。）膵がんとわかった時にはすでに手遅れということが多いのです。（発見時に手術ができる方は、膵がん患者の20％程度とされています）早期発見はどのような治療よりも治癒率の向上に貢献しますので、どうしたら早く発見できるかという研究が意欲的に続けられています。
症状・診断・検査
膵がん、特に早期の膵がんに特徴的な症状はありません。
膵がんの方が病院へ来られた理由を調べてみますと、最も多いのは胃の辺りや背中が重苦しい、お腹の調子がよくない、食欲がない、腫瘍マーカーCA19-9の高値、糖尿病の急激な悪化、体重減少などです。
このような症状は膵がんでなくても色々な理由で起こるものです。比較的膵がんに関連があるものとして、身体や白目が黄色くなる黄疸があります。この時は、身体がかゆくなったり、尿の色が濃くなったりもします。黄疸は、膵臓の頭部にがんができて、胆管に浸潤して胆管が詰まってしまった時に起こります。（なお、胆石や肝炎、胆管がんなどが原因の時もあります。）
漠然とした消化器症状の方に対しては、まず超音波検査や内視鏡・胃のレントゲン検査などを行って、胃炎・胃潰瘍・胆石などの一般的な消化器の病気がないかどうか調べます。
膵がんの診断のため以下の検査を行います。
超音波検査
胆管の拡張を調べるのに適しており、胆管の拡張のしかたを見ることで胆管の閉塞部を推測できます。また、ある程度かたまりとしての腫瘍をとらえることができます。胆道がんや膵がんでは、前述のように閉塞性黄疸を伴うことが多いので、超音波検査は最初に行われるべき検査です。
CT（コンピュータ断層撮影）
腫瘍の存在部位や拡がりをとらえることができます。胆管の拡張程度・部位も調べることができます。また造影剤を用いることで、腫瘍部・非腫瘍部の組織の血流の差を利用して腫瘍を浮かび上がらせることもでき、腫瘍がどの程度周囲の血管に浸潤しているかも推測できます。
MRI（磁気共鳴画像）
CTと同様に胆管の拡張や病変の存在部位・拡がりを診断できますが、CTとは情報の内容が違い、互いに相補って診断に寄与します。
PTC（経皮経管胆道造影）
癌のために胆汁の流れをせき止められ、太くなった上流の胆管に直接針を刺し、造影剤を注入する方法です。胆管の狭窄・閉塞の様子が詳しくわかり、腫瘍の存在部位や拡がりの診断に有用です。
同時に黄疸の治療として、下流に流れなくなった胆汁を身体の外に導出する処置も行うのが普通です。これをPTCD（経皮経肝胆道ドレナージ術：といいます。ドレナージとは「水などをある場所から導きだす」という意味です。
ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影法）
ファイバースコープを十二指腸まで挿入し、胆管と膵管の出口である十二指腸乳頭から細い チューブを入れ、造影剤を注入して胆管や膵管の形を調べる方法です。
PTCとは逆に、つまっている部分より下流の情報が主に得られます。PTCと併用することで、狭窄（きょうさく）・閉塞部位についてより詳しい情報が得られます。
治療
膵臓がんの治療には主なものとして外科療法・化学療法（抗がん剤治療）・放射線療法の３つがあります。
腫瘍の進行程度と全身状態などを考慮して、このうちのひとつ、あるいはこれらを組み合わせた治療が行われます。
癌が膵臓あるいはその近辺に限局している場合は、手術を中心とした集学的治療を行います。癌の範囲は限局しているものの切除できない理由（膵周囲の主要血管に浸潤している）がある場合には、化学療法や化学療法＋放射線療法の組み合わせなどが行われます。これらにバイパス手術を組み合わせることもあります。癌が広い範囲にある場合には抗がん剤による治療を行います。
いずれの場合も全身の状態があまり良くないため、癌に対する治療の負担が大きすぎると考えられる場合には、痛みのコントロールや栄養の管理など対症的な治療のみに止める場合もあります。
膵がんの外科治療について
膵がんは消化器癌の中で最も治りにくい癌の1つです。手術の治療成績も満足できるものではありませんが、現在でも長期生存・治癒が期待できる唯一の治療法は外科治療（手術）です。
治療法の選択は、Stageよって決定していきます。
Stage 0からIIの切除可能膵がんおよび切除可能境界膵がんでは、術前化学療法（抗がん剤治療）＋手術療法が第一選択となり、Stage Ⅲ以上の切除不能膵がんでは化学療法（状況によっては放射線治療も加えます）を選択しますが、病状が随分進行し体力的に化学療法に耐えられない場合は、症状などの緩和を中心としたbest supportive care (BSC)を選択するかを判断します。
手術は組織学的に癌遺残のない根治手術（R0手術）を目的として、膵頭部にがんがあれば、膵頭十二指腸切除術＋リンパ節郭清、膵体尾部にがんがあれば、膵体尾脾切除術＋リンパ節郭清を行います。（膵体尾脾切除術については、症例によって腹腔鏡下膵体尾脾切除術をお勧めすることもあります。）
最近では前述のように切除可能・切除可能境界の膵がんに対しては、術前化学療法行うことで術後生存率の改善を認めたとの報告が数年前に出されたことから、数ヶ月実施したうえで手術に臨むことが多くなってきております。（具体的な治療方法は外来診察時にお伝えいたしますので、気軽にご相談下さい。）術後補助化学療法として、TS-1、ジェムザール（塩酸ゲムシタビン）の有効性が証明されており、術後に積極的にお勧めしています。TS-1は内服薬で4週内服2週休薬を6ヶ月間継続します。ジェムザールの場合は点滴治療を週1回（3週投与1週休薬）3ヶ月～6ヶ月間続けます。いずれの治療も外来通院で行っております。
膵頭十二指腸切除術について
膵頭部がんをはじめとして、遠位胆管がん・十二指腸乳頭部がんなどの方に対して膵頭部と十二指腸を一括して切除する手術法です。（胃部分切除、空腸部分切除、胆嚢摘出、胆管切除も伴います）。
切除した後に、膵臓・胆管・消化管の再建を要し、5～6時間はかかる消化器外科の中では大きな手術の1つです。再建方法は膵臓・胆管・消化管のつなぐ順番、膵臓を小腸とつなぐか胃とつなぐか、胃を切除するか否かなどにより、図1のごとく様々な方法があり、どの方法が良いのかはまだ確立していない状況です。
当院における膵頭十二指腸切除術について
当センターでは膵頭十二指腸切除術で問題となる膵液瘻（膵臓と小腸をつないだところから膵液がお腹の中に漏れる）と胃内容排泄遅延（大きな胃を残すことによって胃からの食物の排泄が悪くなる）など合併症を軽減するために、当科の従来の手技に固執することなく、良いと思われる手技は他施設の手技でも積極的に取り入れるようにしております。
現在の再建方法は図２のごとく、胃をわずかに切除する亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を基本術式としております。
膵臓と小腸、胆管と小腸の吻合には必要に応じて膵管もしくは胆管には「ロストステント」と呼ばれる短いチューブを留置します。このチューブは必要なくなれば、腸の中を通って肛門から便と一緒に排出されます。（膵液瘻、胆汁漏が起こりやすいと判断した方には、膵液、胆汁を体外に導出する外瘻チューブを付ける場合もあります。）
胃と小腸あるいは十二指腸と小腸をつなぐのには器械吻合もしくは手縫い吻合を用いています。さらに消化管の流れを良くするために、「ブラウン吻合」と呼ばれる小腸・小腸どうしをつなぐ吻合を追加しています。また、周術期の栄養状態改善のために必要に応じて小腸の中へカテーテルを１本入れて、経腸栄養（腸のへ直接栄養剤を入れること。）を術後早期に併用する場合もあります。
